理赔的问题:支付宝上面的好医保和相互保

2018 年上半年，支付宝上线了一款百万医疗保险：好医保。承保保险公司为中国人保。

2018 年下半年，支付宝又上线了一款互助保险：相互保。承保保险公司为信美相互。

在一个互联网如此发达的时代，两款由马爸爸背书的产品，迅速火遍大江南北！当然这离不开马爸爸之前的人气积累以及互联网土著民的消费习惯的改变。当然，消费习惯的改变依然还是离不开马爸爸，但是今天主角不是他，而是两个产品。

我们很多人对于互联网的认知提高了，但是对于保险的认知可能还没有那么高。当认知和行为不能一致，就会出现问题。

一、好医保在这几项责任上到底赔不赔？

2020 年 3 月 7 日晚上，一个朋友给我发微信，对话如下：

他：我的一个朋友（下面简称 M）的爸爸要去上海看病，你帮忙看看靶向药和免疫疗法是不是都可以报销。（接着发了几张条款的截图给我）

我一看，是个百万医疗险，但是由于只是部分截图，所以哪一家的什么产品我还不知道。

我：大部分的百万医疗险都是可以报销靶向药和免疫疗法产生的医疗费用的，但是免疫调节类药品不在保障范围内。

他: 恶性肿瘤没有免赔额吧？

我：正常都是没有的（由于我不知道具体哪个产品，发给我的截图上面没有免赔额的条款，所以我回答的谨慎了一些）

隔了三天 ……

他：（又发了一张截图给我）是不是恶性肿瘤确诊了，后期按照特殊门诊医治的靶向药和免疫疗法所产生的费用都可以报销？2.5.4 那条的条款是这个意思么？他打保险公司电话，一个说可以报销，一个说必须第一次住院才可以报销。

我: 把原文发给我，或者告诉我哪个产品。

他：支付宝上面的好医保长期医疗险，正在找条款。

我打开支付宝，没等他给我条款，自己已经找到了。仔细阅读了一遍。

我：住院产生的费用都可以报销的，不存在第一次住院才可以报销这个说法，只要在合同有效期内，这个产品保证续保 6 年，如果第一年治疗没结束，不要忘记第二年一定要接着买，接着买还可以报销，不买就结束了。

又隔了几天 ……

他：ICU 的费用报不报？这种抢救性质的应该也报吧？

我：报啊！为什么不报！另外，帮我问问他这个理赔对接有没有遇到什么问题？解决过程如何？通过什么渠道反馈？

他：他说都是通过电话联系，但是每一次接电话的人都不一样，而且解释的也都不一样，他不知道到底该听谁的。

针对这个问题，我告诉我朋友，保险公司的客服人员不专业是正常现象，目前没有哪家保险公司能保证客服人员相当专业，毕竟没有在前线打过仗，不太可能成为一名好士兵。就算经过一两年的培训、沉淀，专业度也很难达到一个一线的从业人员，这是目前不太能解决的问题，转战互联网，本身就有节约成本的因素在里面，所以不太会再增加成本去做定向培训。

事情还没有完，接下来又告诉我 M 的爸爸 20 几年前肝有问题，是个乙肝病毒携带者，投保好医保的时候没想起来这个事，所以没有如实告知。听到这里，其实我已经知道基本上是不可能拿到理赔金了 ……

二、相互保你到底想干嘛？

这是一个保险从业者真实的经历，不吹不黑。

同事在相互保上线以后给自己和老公也加入了，没多少钱就当着玩玩。2019 年 5 月 1 号，相互保更改了甲状腺癌的赔偿金额，变成了 5 万。同事老公 6 月查出来甲状腺癌乳头状癌，很轻的一种癌。接着提交理赔申请，两个星期后，对方有人打电话来，给了邮箱地址，要求把检查资料，病历等发到邮箱里。提交的时候也是吃尽了苦头，一会这个不行，一会哪个不行，照片拍下来，内容非常清晰，也没有遮挡和缺失，但是还是不行，理由是这张 A4 纸大小的资料缺了一个空白的角 ……

全部提交完毕，一等就是两个月，期间同事想要查一下理赔进度，但是不知道怎么查。支付宝上查不到，信美相互客服联系不上。两个月后，理赔结果下来：拒赔。理由是同事老公 18 年 12 月加入相互保，在 2019 年 1 月份的时候做过甲状腺穿刺，疑似甲状腺癌，疑似的时候还没有出等待期。

我们很多从业者都知道，近几年保险关于初次发生和初次确诊以及首次发生、首次确诊都有了不同的定义，但是相互保那个时候还没有这方面的定义，那时候还是要求初次确诊，至于条款何时自动还是人为更新了，不得而知 ……

同事表示这个理赔结果不能接受，当时并没有确诊，只是疑似。于是就申诉，打信美相互客服电话的日子转瞬即逝，一个星期后终于打通了，客服说申诉的话把申诉资料发到邮箱里就可以了。同事本来以为会很简单，来来回回搞了两次后就再也不想搞了，因为等对方回一个邮件实在是太漫长了，到后来，干脆就直接没有回应了。直到 2020 年 3 月 22 日的今天，都没有回音。

两个事件有一定的偶然性，但是肯定也有一定的必然性。在这里我想给大家两点建议：

1、互联网的确便利了我们的生活， 但是保险这样一个在家庭经济中占据重要地位的角色，真的还不是时候交给电话那头或者网络那头的客服甚至是机器人， 至于什么时候能够放心的交给互联网，我不知道，我只知道美国在保险行业比我们领先几十年都还没做到，还在依赖于家庭私人理财规划师。

2、一个专业、认真、负责的线下家庭保险管家，真的很重要。

购买前的责任咨询，以及如实告知的具体事项等都决定着未来是否能够得到切实的保障。

购买后的保险服务。在未来，保险理赔肯定会越来越多，那个时候能否有一个人全权给你处理理赔事宜决定了你将以什么姿态度过最难熬的那个阶段。现在的你的可能觉得无所谓，是因为现在的心态和理赔时的心态是天壤之别的，大部分人在春风得意时是感受不到四面楚歌时的痛苦的。比如上面的 M，在家人生病的时候整个人是属于焦虑不安的状态的，再加上对保险的不了解，根本就没有办法冷静下来依靠理智思考处理理赔的事情。